Навигация по сайтуНавигация по сайту

Инфаркт миокарда. Промежуточный синдром (препараты)

Сосудорасширяющие препараты

Органические нитропроизводные являются мощными сосудорасширяющими средствами без селективного (коронарного) действия.

Обусловленное ими расширение сосудов более выражено в метаартериолярной зоне всего периферического кровообращения (следовательно, и в коронарных метаартериолах) и в венозной зоне.

Атероматозно измененные коронарные сосуды трудно реагируют на это действие, что требует более сложного объяснения их положительного эффекта при ангинозных кризах. Вазодилатация возникает вследствие релаксации гладкой мускулатуры сосудов. Механизм этого процесса неизвестен, и он не является результатом стимулирования а-адренергическпх субстанций (норадреналин).

Артериальная и венозная вазодилатация, вызванная нитропроизводными, обладает следующими гемодинамическими свойствами:

  • снижение артериального давления (более значительное систолическое, чем диастолическое) с тенденцией к накоплению крови в периферических сосудах и снижению ударного объема сердца;
  • компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений при помощи прессорецепторов, подвергшихся раздражению низким давлением.

Таким образом, осуществляются два положительных эффекта: улучшение коронарного кровообращения посредством снижения артериолярного сопротивления и путем гемодинамической разгрузки миокарда в связи со снижением артериолярного давления, венозного возврата и сердечного кровотока (дебита)

Следовательно, нитропроизводные воздействуют при ишемии миокарда путем снижения сердечной нагрузки и потребления кислорода, а также расширения коллатеральных ветвей в зоне ишемии.

Помимо эффекта, достигаемого посредством гемодинамической разгрузки миокарда, нитропроизводные могут вызывать действие, блокирующее действие адреналина на кислородный метаболизм миокарда, следствием чего является уменьшение потребления миокардом кислорода. Эти препараты имеют два недостатка:

  1. снижают артериальное давление (чрезмерно большие дозы препарата или повышенная чувствительность к нему). Этот момент особенно опасен при инфаркте, когда имеется постоянная тенденция к коллапсу, и неприятный, когда чрезмерное расширение мозговых сосудов может вызвать мигренеподобные боли;
  2. увеличивают частоту сердечных сокращений — факт, не желательный у больных со стенокардией и опасный при инфаркте.Описаны метгемоглобинемии, обусловленные процессом окисления гемоглобина после, приема больших доз препарата с последующим развитием на этой почве особенно тяжелой гипоксии. Нитроглицерин оказывает быстрое действие, наступающее через 1—2 мин с момента сублингвального приема. Продолжительность действия препарата 15—20 мин. Его эффект более выражен при типичных ангинозных приступах, чем при промежуточном синдроме, и проявляется так быстро, что реакция организма на нитроглицерин считается одним из важных элементов дифференциальной диагностики ангинозных болей.

Если после приема одной таблетки (0,5 мг) или 2—3 капель раствора нитроглицерина (1г равняется 63 каплям или 0,01 г активного вещества) не получают ощутимого эффекта в течение 4—5 мин, то лекарство в этой дозе может быть принято еще 4—5 раз до исчезновения болей.

Отсутствие эффекта от приема нитроглицерина должно вызвать подозрение на инфаркт.

Необходимой предосторожностью при приеме нитроглицерина является контроль за артериальным давлением.

Селективные сосудорасширяющие препараты

Существует ряд лекарственных веществ, оказывающих селективное сосудорасширяющее действие при применении их в адекватных дозах: карбохромен (интенсаин) в таблетках по 75 мг, дипиридамол (персантин) в таблетках по 25 мг, в ампулах 2 мл, 10 мг; гексабендин (реоксил, устимон) в таблетках по 30 мг. Лечебный эффект по купированию болей не так выражен и не наступает так быстро, как при применении нитроглицерина и его Производных.

В больших дозах эти вещества оказывают расширяющее действие на периферические сосуды. Их применение при инфаркте или промежуточном синдроме с эволютивной тенденцией перехода в инфаркт наталкивается на те же препятствия, что и при применении нитропроизводных, даже если показания к их применению менее строгие.

Блокаторы b-рецепторов

Препараты, блокирующие симпатические b-рецепторы: пропранолол (индерал, авлокардил, доцитон) в таблетках по 10 и 40 мг и в ампулах по 1 мг; прениламин (агозол, сегонтин, коронтин) в таблетках по 15 и 60 мг, практолол (эралдин, фенотан) в таблетках по 100 мг, ампулах по 10 мг оказывают быстрое действие при болевых кризах только в случае внутрнвеиного введения, в остальных случаях из-за их медленного действия показано применение последних для профилактического лечения.

Посредством блокирования сердечной симпатической ветви эти вещества обусловливают отрицательный инотропный эффект, следовательно, снижают сократительную способность миокарда. Отрицательный хроно-и батмотропный эффект вызывает брадикардию и оказывает антиаритмическое и дромоотрицательное действие, создавая тем самым тенденцию к возникновению блокад.

Противопоказания к применению рассматриваемых препаратов вытекают из изложенного выше: при тенденции к развитию сердечной декомпенсации и к возникновению блокад сердца. Кроме того, вследствие непрямого влияния на блуждающий нерв (блокирование симпатических ветвей) они противопоказаны больным бронхиальной астмой. Исключение составляет практолол. Если при болевых коронарных кризах применяют пропранолол, то доза для медленного внутривенного введения (минимум в течение 1 мин) составляет 1 мг, причем за 5—6 мин до этого внутривенно должен быть введен 1 мг атропина (блокирование блуждающего нерва).

Фактически из-за опасностей, связанных с внутривенным введением этих препаратов, значительно сокращается применение их этим путем.

Наркотические препараты. Если специфическое медикаментозное лечение оказывается недостаточным, то, помимо транквилизаторов и нейролептических препаратов, могут применяться и наркотические, такие, как морфин — 0,01—0,02 г подкожно.

Оксигенотерапия

Целесообразной может оказаться и оксигенотерапия.

Хирургическое лечение

В последние годы все больше дискутируется вопрос о хирургическом лечении больных в тех случаях, когда не может быть получен медикаментозный лечебный эффект.

Были предложения проводить электрическую стимуляцию каротидного синуса с помощью электродов, установленных вблизи синокаротидных нервов, в результате раздражения которых снижаются артериальное давление и частота сердечных сокращений.

Путем хирургии коронарных сосудов часто достигается устойчивое и значительное улучшение коронарного кровообращения.

Вмешательству, помимо обычных исследований, должна предшествовать коронарная ангиография для наиболее точного установления топографо-анатомической ситуации. Коронарография показала, что в 90% случаев задняя (дифрагмальная) поверхность сердца кровоснабжается правой венечной артерией.

В настоящее время ряд операций производится в обычном порядке после предварительной коронарографии: по поводу стенозов или обструкции коронарных сосудов, аневризм желудочков сердца, образовавшихся после инфаркта, и даже по поводу разрывов папиллярных мышц, а также внутрижелудочковых дефектов перегородки, возникших вследствие ишемических изменений в миокарде. Операции, выполненные в связи с обструкцией коронарного сосуда, реже заключаются в тромбэндартерэктомии и чаще состоят в аортокоронарных анастомозах или в имплантации грудной артерии в миокард (операция Винеберга).

С успехом были выполнены даже неотложные операции у больных с острыми тромбозами коронарных сосудов.

Опубликовано: 01.12.2009 в 01:07

Похожие статьи

Вперед Назад

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: